歯の痛みは、口腔顔面領域における最も一般的な急性疼痛の一つである。英国の成人では約9%が歯からの痛みを経験しているとされ（Allison et al., 2020）、生活の質や社会的生産性に多大な影響をおよぼす。しかし、「歯の痛み」と一口に言っても、その原因は単純な虫歯から神経障害性疼痛まで幅広く、正確な診断なしに治療を行うと、不必要な歯科処置につながる危険性がある。
歯性疼痛の病態生理
歯の痛みの大部分は歯髄-象牙質複合体に由来し、その主な原因は齲蝕（虫歯）である。次いで歯周組織からの疼痛が多い（Allison et al., Oral Surgery, 2020）。歯の侵害受容器から発する求心性神経は三叉神経節を経由し、脳幹の三叉神経核でシナプスを形成、視床を経て大脳皮質へ投射される。この複雑な神経経路が、関連痛や診断困難例を生む一因となっている。
非歯性疼痛との鑑別が重要
歯性疼痛の鑑別で特に注意を要するのが、歯以外の原因による「歯の痛みもどき」である。Renton（Br Dent J, 2019; PMID: 31675112）は、側頭下顎関節症（TMD）、三叉神経痛、神経障害性疼痛（PPTTN）、神経血管性疼痛、さらには心臓疾患や副鼻腔炎が歯の痛みに酷似することを系統的にまとめた。TMDは頭痛（片頭痛・緊張型頭痛）との合併率も高く、診断が複雑化しやすい。
また、根管治療後に持続する疼痛のうち約3.4%が非歯性疼痛と推定されており（Nixdorf et al., J Endod, 2010; PMID: 20728716）、根管治療を繰り返しても改善しない症例では、神経障害性疼痛や筋膜性疼痛（関連痛）を考慮すべきとされている。誤診による不必要な抜歯や根管治療は、疼痛の表現型を変化させ、後の正確な診断をさらに困難にする（Renton, 2019）。
痛みの性質による鑑別診断
疼痛の性質は原因の特定に有用な手がかりとなる。
・ズキズキとした拍動性疼痛：歯髄炎・歯根膜炎・膿瘍を示唆
・冷刺激のみで誘発される鋭い痛み：知覚過敏（象牙質過敏症）
・温熱刺激でも持続する疼痛：不可逆性歯髄炎の可能性
・咬合時の鈍い痛み：歯周炎・歯根破折・歯根膜炎
・刺激と無関係に持続する疼痛：神経障害性疼痛・非定型性歯痛
Fukuda（J Oral Sci, 2017; PMID: 28904271）は、このような診断チャートを活用することで、関連痛・神経調節異常・神経障害性疼痛といった非歯性疼痛を系統的に鑑別できるとしている。
疫学的背景とリスク因子
Delgado-Pérezら（Cureus, 2024; PMID: 39742195）のナラティブレビューによれば、歯の痛みは低社会経済層や口腔衛生が不良な集団で有病率が高く、齲蝕経験・歯周病・定期受診の欠如が主要なリスク因子として挙げられている。また、疼痛は生活の質に有意な悪影響をおよぼし、仕事・学業・精神的健康に広く波及することが示されている。
急性歯痛の薬物療法ガイドライン
American Dental AssociationらによるGRADEアプローチを用いた2024年臨床ガイドライン（Green et al., Am J Emerg Med, 2025; PMID: 39764906）は、歯科的根本治療が直ちに行えない状況における急性歯痛の第一選択薬としてNSAIDs（アセトアミノフェン併用も可）を推奨している。オピオイドは第一選択薬が無効または禁忌の場合に限定すべきとし、不必要なオピオイド処方を避けることを強く勧告している。
まとめ
歯の痛みは単純に見えて、その背景には多様な病態が存在する。歯性疼痛と非歯性疼痛を鑑別し、疼痛の性質・誘発因子・持続性を丁寧に評価することが、不必要な処置を回避し、患者の苦痛を最小化するうえで不可欠である。自己判断による市販薬の長期使用は根本的解決にならず、専門家による包括的な診断と根拠に基づいた治療が求められる。
参考文献
- Allison JR, et al. The painful tooth: mechanisms, presentation and differential diagnosis of odontogenic pain. Oral Surgery. 2020. doi: 10.1111/ors.12481
- Renton T. Tooth-Related Pain or Not? Headache. 2020; PMID: 31675112
- Nixdorf DR, et al. Frequency of nonodontogenic pain after endodontic therapy: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2010; PMID: 20728716
- Delgado-Pérez VJ, et al. Epidemiological and Oral Public Health Aspects of Dental Pain: A Narrative Review. Cureus. 2024; PMID: 39742195
- Green VG, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for the management of acute dental pain. Am J Emerg Med. 2025; PMID: 39764906
監修：髙橋弘樹（歯科医師・歯学博士）